Questo verbale bilingue serve a confermare ufficialmente la regolare conclusione di una manifestazione di sorte locale come una lotteria o una tombola. L'organizzatore documenta nel modulo il numero di biglietti venduti, le entrate complessive e l'avvenuta consegna dei premi ai legittimi vincitori. Viene inoltre dichiarato per iscritto che non si sono verificati reclami o irregolarità durante l'evento e il documento viene controfirmato dall'incaricato del Sindaco.
